I. ĐẠI CƯƠNG
Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như acid lactic, CO2. Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan dẫn đến tử vong.
Phân loại sốc
– Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông giảm chức năng co bóp cơ tim tốt, nguyên nhân bao gồm tiêu chảy, mất máu, phỏng.
– Sốc phân bố: do giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm, cung lượng tim tăng không bù trừ được giản mạch nên huyết áp tụt , nguyên nhân sốc phản vệ và nhiễm trùng huyết, sốc thần kinh.
– Sốc tim: Ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ tim , nguyên nhân : tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim.
– Sốc tắc nghẽn: tình trạng cản trở máu về tim làm giảm cung lượng tim như chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
– Hỏi bệnh nhanh, cần chú ý
+ Tiền sử tim bẩm sinh, thấp tim
+ Bệnh sử: sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết tiêu hóa
+ Tiền sử dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng cắn.
+ Xảy ra đột ngột sau tiêm hoặc uống thuốc.
– Khám lâm sàng
+ Dấu hiệu sinh tồn, thời gian đổ đầy mao mạch.
+ Hô hấp: đường thở, kiểu thở, khó thở, rút lõm ngực, SpO2.
+ Tim mạch: mạch, huyết áp, tay chân lạnh, thời gian phục hồi màu da, nước tiểu.
+ Tri giác: AVPU (Alert Voice Pain Unconsciousness)
+ Biến chứng
o Suy thận cấp: giảm tưới máu thận kéo dài gây hoại tử ống thận cấp, suy thận.
o ARDS tổn thương phổi cấp, phù phổi không do tim, suy hô hấp cấp.
o Tổn thương cơ tim do giảm tưới máu, toan máu, gây giảm chức năng co cơ tim.
o Tổn thương não, giảm tưới máu não, phù não, hôn mê.
o Tổn thương gan, vàng da tăng Bilirubine, suy tế bào gan.
o Tổn thương hệ tiêu hóa, loét dạ dày do stress, xuất huyết tiêu hóa, tổn thương niêm mạch ruột, vi khuẩn từ ruột vào máu.
o Đông máu nội mạch lan tỏa.
– Cận lâm sàng
o Tổng phân tích tế bào máu.
o Điện giải đồ, đường huyết.
o Lactate máu, khí máu.
o Nếu nghi ngờ sốc nhiễm trùng: phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP, chức năng gan, thận, TPTNT (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy)
o Chức năng đông máu.
o X quang ngực thẳng đánh giá kích thước bóng tim và mạch máu phổi.
o ECG, siêu âm tim nếu sốc tim.
2. Chẩn đoán xác định
– Sốc
+ Tay chân mát.
+ Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp, kẹp (huyết áp tụt là dấu hiệu trễ của sốc)
+ Thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây.
+ Lừ đừ, bứt rứt.
+ Tiểu ít (nước tiểu < 1ml/kg/giờ)
– Sốc nặng
+ Tay chân lạnh có hoặc không da nổi bông, bụng chướng.
+ Mạch nhẹ khó bắt, huyết áp tụt*, khó đo.
+ Vật vã, hôn mê.
+ Tiểu ít hoặc không có nước tiểu.
(*): Huyết áp tụt khi huyết áp tâm thu:
Sơ sinh: < 50 mmHg;
Nhũ nhi: < 70 mmHg;
Trẻ 1-10 tuổi: < 70 mmHg + (2 × tuổi);
Trẻ ≥ 10 tuổi: < 90 mmHg.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
|
Nguyên nhân |
Lâm sàng |
Xét nghiệm |
| Sốc mất máu | Tiền sử chấn thương
Vết thương đang chảy máu Ói máu, tiêu máu (XHTH) |
Hct giảm |
| Sốc giảm thể tích | Tiền sử tiêu chảy nhiều kèm dấu mất nước nặng
Phỏng nặng |
Hct tăng |
| Sốc sốt xuất huyết Dengue | Sốt cao
Sốc ngày 4- ngày 5 Chấm xuất huyết da, chảy máu răng, mũi, ói máu (±) |
Hct tăng kèm tiểu cầu giảm |
| Sốc nhiễm khuẩn huyết | Sốt
Dấu hiệu nhiễm độc Tử ban (não mô cầu) Ổ nhiễm khuẩn |
Bạch cầu tăng, chuyển trái
CRP hoặc Procalcitonine tăng |
| Sốc tim | Tiền sử bệnh tim
Tĩnh mạch cổ nổi Gan to Galop (±) Hồng ban mụn nước lòng bàn tay, chân (±) |
XQuang bóng tim to
Siêu âm: tim to, bệnh lý tim hoặc van tim, chức năng co bóp tim giảm ECG rối loạn nhịp tim |
| Sốc phản vệ | Sốc ngay khi tiêm thuốc, sau tiếp xúc dị nguyên
Nổi mề đay |
|
| Sốc tắc nghẽn | Phế âm giảm (TKMP)
Tiếng tim mờ (TDMT) |
Xquang: bóng tim to, mờ.
Siêu âm tim: Tràn dịch màng tim. |
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị nguyên nhân sốc.
– Điều trị triệu chứng, biến chứng.
2. Điều trị cấp cứu
– Tư thế nằm đầu phẳng.
– Cầm máu vết thương đang chảy máu nếu có.
– Hỗ trợ hô hấp
+ Thông đường thở.
+ Thở oxy qua cannula.
+ Thở NCPAP: sốc SXHD thất bại với thở oxy.
+ Chỉ định đặt nội khí quản thở máy sớm:
o Sốc nhập viện trong tình trạng cơn ngưng thở, thở yếu, không hiệu quả.
o Sốc trong bệnh tay chân miệng (độ 4).
o Sốc được bù dịch chống nhưng còn dấu hiệu suy hô hấp, thở nhanh, thở gắng sức ngay cả khi SpO2 > 92%).
– Hồi sức sốc
+ Thiết lập đường tiêm tĩnh mạch lớn ở chi với kim luồn, tiêm tủy xương truyền dịch qua đó lấy máu xét nghiệm, trong trường hợp thất bại, chích tĩnh mạch trung tâm (đùi, cảnh trong, dưới đòn) dưới hướng dẫn siêu âm.
+ Sốc mất máu thì cần nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền máu toàn phần 10-20ml/kg/giờ để cung cấp lượng hồng cầu chuyên chở oxy đến mô . Luôn giữ mục dung tích hồng cầu vào khoảng 30%. Trong khi chờ máu cần truyền dịch diện giải Lactate Ringer hoặc Normal Saline 20ml/kg/giờ.
+ Sốc tim: Dobutamine: liều 3-10 g/kg/phút.
+ Sốc phản vệ: Adrenaline 1‰ 0,01ml/kg hoặc 0,3 ml tiêm bắp.
+ Sốc SXHD: truyền dịch theo phác đồ.
+ Sốc do tiêu chảy cấp mất nước nặng: LR hoặc NS 20ml/kg/15 phút đến khi ra sốc xử trí phần đuôi phác đồ C tức là 70ml/kg trong 5 giờ nếu trẻ < 12 tháng tuổi, trong 2,5 giờ nếu trẻ > 12 tháng tuổi.
+ Sốc nhiễm trùng: LR hoặc NS 20ml/kg/15 phút, sử dụng vận mạch adrenaline 0,05-0,3 µg/kg/phút nếu huyết động không ổn định sau 3 liều dịch bolus.
+ Sốc giảm thể tích hoặc sốc chưa xác định được nguyên nhân gây sốc kèm không dấu hiệu suy tim:
o Truyền nhanh Normal Saline hoặc Lactate Ringer 20ml/kg/giờ. Nếu mạch = 0 và huyết áp = 0 hoặc tụt, kẹp ≤ 15mmHg, truyền nhanh trong 15 phút hoặc bơm trực tiếp
Sau đó thất bại mà không dấu hiệu quá tải thì truyền dung dịch cao phân tử (HES, gelatin, Dextran hoặc albumin 5%) 10-20ml/kg/giờ.
Nếu huyết động học ổn định và tốc độ dịch < 10ml/kg/giờ, duy trì bằng Dextrose saline hoặc Dextrose 1/2 saline 5-7ml/kg/giờ, sau đó giảm dịch dần
o Nếu tổng lượng dịch ≥ 60ml/kg và không đáp ứng nên có chỉ định đo CVP, kết hợp xét nghiệm khí máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2, giữ ≥ 70% và giữ CVP mức 12-16 cm H2O, đo huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL), đo cung lượng tim nếu có thể (US Com, PICCO, PRAM), kết hợp thử Lactate máu, giữ ≤ 2mmol/L, đặt ống thông tiểu..
Nếu CVP < 12 cmH2O tiếp tục truyền dịch dung dịch cao phân tử (HES, Dextran, Gelatin): 10-20ml/kg/giờ.
Nếu CVP từ 12-16 cmH2O kèm không dấu hiệu suy tim quá tải: test dịch truyền với dung dịch cao phân tử tốc độ 5ml/kg/30 phút. Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVP.
• Nếu đáp ứng: tiếp tục bù dịch.
• Nếu xấu hơn điều trị như sốc tim: cho Dopamine liều bắt đầu 3µg/kg/phút tăng dần cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 10 µg/kg/phút. Nếu không đáp ứng có thể phối hợp Dobutamine 3-10 µg/kg/phút nếu HATT bình thường theo tuổi, adrenalin nếu HATT thấp sốc lạnh, noradrenalin HATT thấp sốc ấm.
Nếu CVP cao > 16 cmH2O hoặc đang lúc bù dịch nhanh xuất hiện quá tải như: khó thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh -> ngưng truyền dịch và xử trí như phù phổi cấp. Thuốc tăng sức co bóp cơ tim được chọn là Dobutamine liều 3-10 µg/kg/phút
Cách pha Dopamine và Dobutamine :
Cân nặng BN (kg) × 3 = số mg thuốc pha trong 50ml Dextrose 5%.
Tốc độ bơm tiêm: số ml/ giờ = số µg/kg/phút.
3. Điều trị nguyên nhân
– Tràn dịch màng tim lượng nhiều: chọc hút màng tim giải áp.
– Tràn khí màng phổi áp lực: chọc hút màng phổi.
– Rối loạn nhịp tim: Điều trị rối loạn nhịp tim.
– Sốc mất máu chấn thương: phẫu thuật cầm máu.
– Sốc nhiễm khuẩn: kháng sinh.
– Bệnh tay chân miệng độ 4: truyền IVIG.
– Viêm cơ tim: xem xét truyền IVIG, điều trị oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể ECMO.
4. Điều trị triệu chứng và biến chứng
– Suy hô hấp cấp: hỗ trợ hô hấp.
– Toan chuyển hóa: Bicarbonate ưu trương tĩnh mạch.
– Rối loạn đông máu: xuất huyết lâm sàng + DIC.
– Suy đa cơ quan: lọc máu liên tục.
IV. THEO DÕI
– Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái, mỗi 15-30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2-3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.
– Lượng nước tiểu mỗi giờ là thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc, nhưng do nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động học ổn định.
– Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 12-16 cmH2O và đo huyết áp động mạch xâm lấn.
– Theo dõi dung tích hồng cầu, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc sốc sốt xuất huyết và duy trì dung tích hồng cầu ≥ 30%.
– Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch- huyết áp- nhịp thở trở về trị số bình thường theo tuổi, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ, CVP 12-16cmH2O, HA trung bình ≥ 55 + 1,5 × tuổi mmHg, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥ 70%, độ bão hòa oxy mô StO2 ≥ 60-80%, khí máu pH > 7,35, BE > – 2, HCO3- > 17, lactate máu ≤ 2mmol/L.
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC
(*)Lưu ý: Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng có thể xác định chẩn đoán ngay tình trạng sốc và điều trị
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ