I. ĐẠI CƯƠNG
Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch.
Khi có rối loạn điện giải bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:
– Rối loạn điện giải là tăng hay giảm.
– Tình trạng huyết động học, mất nước, tri giác.
– Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất.
– Kết quả điện giải đồ phù hợp lâm sàng.
Các dạng dịch truyền tĩnh mạch thường dùng:
| Na+/Cl– | K+/Ca++ | Lactate | mOsmol/L | pH | |
| Natri Clorua 0,9% | 154/154 | 0/0 | 0 | 308 | 4.5-7 |
| Natri Clorua 0,45% in Dextrose 5% | 77/77 | 0/0 | 0 | 406 | 4.4-4.5 |
| Natri Clorua 0,2% in Dextrose 5% | 34/34 | 0/0 | 0 | 328 | 4.4 |
| Lactate Ringer | 130/109 | 4/2.7 | 28 | 273 | 6.5 |
| Lactate Ringer in Dextrose 5% | 130/109 | 4/2.7 | 28 | 527-530 | 4.9 |
| Ringer Acetate (Ringerfundine) | 140-145/ 127 | 4/2.5
Mg++ 1 |
Acetate 24
Maleate 5 |
304 | 4.6-5.4 |
Các dung dịch ưu trương
|
Loại dịch |
Nồng độ điện giải |
| Natri Clorua 3%
Kali Clorua 10% Calci gluconate 10% Calci clorua 10% Natri Bicarbonate 4,2% |
0,5 mEq Na+/ml
1,3 mEq K+/ml 0,45 mEq Ca++/ml 1,36 mEq Ca++/ml 0,5 mEq Na+/ml, 0,5 mEq HCO3–/ml |
II. RỐI LOẠN NATRI MÁU
1. Hạ Natri máu: Natri máu =< 135 mEq/l.
– Nhẹ: 130-134 mEq/l.
– Trung bình: 120-129 mEq/l.
– Nặng: < 120 mEq/l hoặc có triệu chứng khi < 125 mEq/l.
1.1. Nguyên nhân:
– Ngộ độc nước:
+ Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng ORS.
+ Rửa dạ dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường.
+ Bù dịch, nuôi ăn TM chỉ với Dextrose 5%.
– Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, hôn mê nhiễm toan cetone/tiểu đường type 1, tổn thương gan.
– Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp trong bệnh lý phổi, thần kinh trung ương.
– Hội chứng mất muối do não.
– Điều trị lợi tiểu.
1.2. Lâm sàng: Lơ mơ, hôn mê, co giật nếu hạ Natri máu nặng
1.3. Điều trị
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị hạ Natri máu.
– Điều trị nguyên nhân.
1.3.2. Điều trị cấp cứu
– Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở, thở oxy, đặt nội khí quản giúp thở nếu có chỉ định.
– Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Bệnh nhân có sốc, mất nước nặng: Natrichlorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/5-15 phút truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.
+ Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng không sốc và Natri < 130mEq/L: Natrichlorua 0,9% hoặc Natrichlorua 0,9% trong Dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước nặng cho đến khi có chỉ định bù dịch bằng đường uống.
– Chống co giật (xem bài co giật trẻ em)
1.3.3. Điều trị hạ Natri máu
– Hạ Natri máu nặng có biểu hiện thần kinh:
+ Truyền Natrichlorua 3% 4ml/kg TTM 30 phút (4ml/kg Natrichlorua 3% tăng Na+ 3mmol/L)
+ Sau đó kiểm tra điện giải đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu đạt 125 mEq/l tổng liều không quá 10ml/kg.
– Hạ Natri máu không biểu hiện thần kinh:
+ Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.
+ Không tăng Natri máu quá nhanh, không quá < 0,5 mEq/L/giờ.
+ Lượng Natri thiếu cần bù:
Na+ thiếu = 0,6 × cân nặng (kg) × (135 – Na+ đo được)
+ Na+ cho trong 24 giờ = Na+ thiếu + nhu cầu Natri.
+ Lượng Natri theo nhu cầu: 3mEq/100 ml dịch.
+ Cách dùng: ½ Na+ thiếu + 1/3 Na+ nhu cầu TTM 8 giờ đầu, 1/2 Na+ thiếu + 2/3 Na+ nhu cầu TTM 16 giờ kế tiếp.
1.3.4. Điều trị nguyên nhân – Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu > 20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp < 280 mosm/L, Osmol nước tiểu cao > 100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng > 1020)
+ Không cần bù Natri (trừ khi hạ Natri máu có biểu hiện thần kinh)
+ Hạn chế dịch ½ – ⅔ nhu cầu.
+ Dịch Natrichlorua 0,9% trong Dextrose 5%.
+ Furosemide 0,5mg/kg TMC khi huyết động ổn định.
– Hội chứng mất muối do não (tiểu nhiều, mất nước, tụt huyết áp, Hct tăng, urê máu tăng, acid uric máu giảm, BNP tăng, ADH giảm, Adosterol giảm, ANP bình thường hoặc tăng, Natri nước tiểu tăng, tỉ trọng nước tiểu tăng, Osmol máu, nước tiểu bình thường hoặc giảm)
+ Bù NaCl 0.9% tốc độ dịch truyền tùy tình trạng huyết động, CVP.
+ Bù NaCl 3% khi Natri máu < 120mEq/l hoặc < 125mEq/l + có triệu chứng thần kinh
+ Fludrocortisone:
Chỉ định: Không đáp ứng với truyền NaCl 3%.
Liều:
• Khởi đầu: 2.5 μg/kg × 2 lần /ngày
• Nếu không cải thiện sau 2 ngày: tăng từ 2.5 lên đến 3.75μg/kg/lần × 2 lần /ngày, tối đa 0.3mg/ngày.
Viên Fludrocortisone acetate (Florinef) 0.1 mg.
Thời gian sử dụng: đến khi Natri máu về bình thường.
– Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh: Hydrocortison ± Mineralocorticosteroid.
Theo dõi điện giải đồ mỗi 4 giờ cho đến ổn định hoặc bù đường uống.
Nhu cầu cơ bản:
|
Cân nặng |
Nhu cầu ml/ngày |
|
3 – 10 kg 10 – 20 kg > 20 kg |
100 × CN 1000 + 50 × (CN – 10) 1500 + 20 × (CN – 20) |
2. Tăng Natri máu: Khi Natri máu ≥ 150 mEq/L.
Tăng Natri máu trung bình: 150 – 169 mEq/L.
Tăng Natri máu nặng: > 169 mEq/L.
Tăng Natri máu ít gặp ở trẻ em
2.1. Nguyên nhân:
– Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.
– Truyền quá nhiều dịch chứa Natri: Bicarbonate.
– Đái tháo nhạt.
2.2. Lâm sàng:
Tăng Natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lơ mơ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật.
2.3. Điều trị:
– Chỉ làm giảm Natri máu tốc độ chậm không quá 12mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.
– Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.
– Bệnh nhân có sốc mất nước:
+ Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ TTM cho đến khi ổn định huyết động học.
+ Sau đó truyền Dextrose 5% in saline 0,45%.
+ Mục tiêu giữ tốc độ giảm Natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ. Nếu tốc độ Natri máu giảm > 1 mEq/L/giờ sẽ giảm tốc độ truyền 25%.
+ Sau đó nếu nước tiểu tốt có thể truyền Dextrose 5% in saline 0,2%.
– Bệnh nhân không sốc:
+ Dung dịch nên chọn là Dextrose 5% in saline 0,2%.
+ Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc TB lần đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần.
– Đái tháo nhạt: bù dịch NaCl 0.45% hoặc 0.2 % theo tình trạng bệnh nhân, Desmopressin (DDAVP) uống hoặc xịt niêm mạc mũi.
– Lưu ý: chỉ làm giảm Natri máu tốc độ chậm không quá 12mEq/l/ngày để tránh nguy cơ phù não.
III. RỐI LOẠN KALI MÁU
1. Hạ Kali máu:
1.1 Định nghĩa:
– Kali máu bình thường: 4-5 mEq/L (4-5 mmol/L)
– Hạ Kali máu khi Kali máu < 3.5 mEq/L.
– Mức độ hạ Kali máu:
+ Nặng: < 2.5mEq/L.
+ Trung bình: 2.5 – 3mEq/L.
+ Nhẹ: 3 – 3.5mEq/L.
1.2 Nguyên nhân
– Tiêu chảy, ói.
– Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật.
– Điều trị lợi tiểu, corticoides.
– Nhiễm ketones trong tiểu đường.
– Hạ kali máu chu kỳ.
– Truyền nhiều dung dịch kiềm (Bicarbonate)
1.3 Lâm sàng
– Liệt ruột, bụng chướng.
– Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: bloc nhĩ thất.
– Điện tâm đồ (ECG): ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.
1.4 Điều trị:
1.4.1 Hạ kali máu mức độ nhẹ, trung bình không triệu chứng yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim, không chướng bụng.
– Bù kali bằng đường uống. Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch:
+ Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40-80 mEq/L.
+ Kali 2.5-3 mEq/L: pha Kali chlorua 10% 15-20 ml trong 500 ml dịch pha, TTM theo tốc độ nhu cầu dịch hàng ngày.
+ Kali 3-3.5 mEq/L: pha Kali chlorua 10% 10-15 ml trong 500 ml dịch pha, TTM theo tốc độ nhu cầu dịch hàng ngày.
+ Kali 3.5-4 mEq/L: pha Kali chlorua 10% 5-7 ml trong 500 ml dịch pha, TTM theo tốc độ nhu cầu dịch hàng ngày.
+ Trường hợp hôn mê nhiễm toan ceton đái thái đường có nước tiểu:
Kali máu > 6: sử dụng dịch truyền tĩnh mạch không có Kali.
Kali máu 4-6: pha 15ml Kali chlorua 10% trong 500 ml dịch truyền để đạt nồng độ 40 mEq/L.
Kali máu < 4: pha 22ml Kali chlorua 10% trong 500 ml dịch truyền để đạt nồng độ 60 mEq/L.
+ Tốc độ truyền tối đa 0,3 – 0.5 mEq/kg/giờ.
– Theo dõi ECG, điện giải đồ mỗi 6 giờ và điều chỉnh tùy theo kết quả.
1.4.2 Hạ Kali máu trung bình, nặng kèm có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp, chướng bụng.
– Bù bằng đường tĩnh mạch:
+ Tấn công Kali Clorua 10% pha trong dịch truyền, nồng độ kali tối đa 80mEq/L (tĩnh mạch ngoại biên), 150-200mEq/l (tĩnh mạch trung tâm).
+ Tốc độ truyền 0,5 – 0.75mEq/kg/giờ × 1-2giờ, tối đa 1mEq/kg/giờ.
+ Phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.
+ Monotoring theo dõi nhịp tim trong suốt thời gian bù kali.
– Theo dõi ECG, điện giải đồ sau tấn công và điều chỉnh tùy theo lâm sàng và kết quả.
2. Tăng kali máu: Khi kali máu > 5mEq/l
2.1. Nguyên nhân
– Suy thận.
– Toan huyết.
– Tán huyết, huỷ cơ.
2.2. Triệu chứng
– Yếu cơ.
– ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.
2.3. Điều trị
2.3.1. Nguyên tắc
– Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời.
– Lấy bớt kali khi có thể.
– Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng Kali tại tế bào.
2.3.2. Kali máu ≥ 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim
– Kayexalate 1g/kg pha với Sorbitol 70% 3mL/kg (uống)
Hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ.
– Monitor nhịp tim và ion đồ mỗi 6 giờ.
2.3.3. Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim
– Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kg TMC trong 3 – 5 phút.
– Glucose 30% 2 mL/kg TMC ± Insulin 0,1 UI/kg.
– Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC.
– Resine trao đổi ion: Kayexalate.
– Salbutamol TTM hoặc phun khí dung.
– Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: khi thất bại điều trị nội khoa.
IV. HẠ CALCI MÁU
1. Định nghĩa
– Trong cơ thể calcium ion hóa chiếm 40% calcium toàn phần và giữ nhiệm vụ điều hòa chức năng của enzyme, ổn định mang thần kinh-cơ, tiến trình đông máu và tạo xương.
– Toan máu sẽ tăng và ngược lại kiềm máu sẽ giảm calci ion hóa gây co giật.
– Bình thường nồng độ calci máu toàn phần < 4.7 – 5,2 mEq/L.
– Hạ calci máu nhẹ khi calci ion hóa từ 0,8 – 1 mmol/l.
– Hạ calci máu nặng khi calci ion hóa dưới 0,8 mmol/l.
2. Nguyên nhân
– Thường gặp ở trẻ sơ sinh hơn trẻ lớn.
– Thiếu sinh tố D.
– Hội chứng ruột ngắn.
– Suy cận giáp.
– Kiềm hô hấp do thở nhanh.
3. Lâm sàng: kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu Troussau và Chvostek.
4. Điều trị
4.1. Điều trị ban đầu
– Do tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng canxi ion hóa trong máu.
– Không do tăng thông khí:
+ Calcium gluconate 10% liều 0,5-1mL/kg TMC trong 1-2 phút (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium gluconate nồng độ 50mg/ml)
Hoặc Calcium chlorua 10% 0,1-0,2mL/kg, tối đa Calcichlorua 10% 2-5 ml/liều. TMC trong 1-2 phút (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calciumclorua nồng độ 20mg/ml bằng cách pha loãng 10ml CaCl 10% trong dextrose 5% cho đủ 50 ml)
+ Nên theo dõi dấu hiệu thoát mạch hoại tử nơi tiêm và điện tim trong khi tiêm tĩnh mạch calci để phát hiện rối loạn nhịp nếu có.
+ Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné máu.
4.2. Điều trị tiếp theo
– Truyền liên tục Calcichlorua 50-100mg/kg/ngày (pha 200mg dung dịch Calcichlorua 10%, trong 100 ml dịch truyền)
– Uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 200-600 mg/lần × 3-4 lần/ngày.
– Kết hợp với magnesium nếu cần (giảm calci thường kèm giảm magnesium).
– Cho thêm vitamine D trong còi xương liều 5000 UI/ngày.
Bảng thành phần calci nguyên tố trong một số dung dịch thường dùng:
|
Thành phần calci nguyên tố |
|
| Calcium gluconate 10% | 1ml = 9 mg = 0,45 mEq |
| Calcium chloride 10% | 1ml = 27 mg = 1,36 mEq |
V. HẠ MAGNE MÁU
1. Định nghĩa
– Magne máu bình thường: 2 – 2.4 mg/dl (0.87 – 1.05 mmol/L)
– Hạ Magne máu khi Magne máu < 1.9mg/dl (0.83mmol/L).
– Mức độ hạ Magne máu:
+ Nặng: < 1mg/dl (< 0.44mmol/L).
+ Trung bình: 1-1.5mg/dl (0.44-0.65mmol/L)
+ Nhẹ: 1.6-1.9mg (0.7-0.83 mmol/L)
2. Nguyên nhân
– Mất qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, nôn ói, hội chứng kém hấp thu, phẫu thuật cắt nối ruột, suy dinh dưỡng, dò ruột.
– Giảm cung cấp: nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài không có bổ sung Magne.
– Dùng thuốc ức chế bơm proton.
– Mất qua thận: do thuốc lợi tiểu (Thiazide, Hypothirazide, Furosemide), kháng sinh aminoglycoside, kháng nấm Amphotericin B, thuốc ức chế miễn dịch Cyclosprine taccrolimus, Digoxin, toan hóa ống thận.
– Đái tháo đường chưa kiểm soát, rối loạn cận giáp, tăng aldosterone.
– Sau ghép tạng.
– Nguyên nhân khác: tăng calcium máu, hội chứng Bartter, hội chứng EAST…
3. Lâm sàng
– Biểu hiện thần kinh cơ: run chi, co thắt cổ tay, cổ chân, Tetani, co giật, yếu chi, vô cảm, hôn mê.
– Biểu hiện tim mạch: QRS giãn rộng, T cao nhọn (thấp trong hạ Magne nặng), PR kéo dài, rối loạn nhịp nhĩ, thất, xoắn đỉnh.
– Bất thường chuyển hóa calcium: triệu chứng hạ calcium máu, suy cận giáp.
– Triệu chứng hạ Kali máu.
– Triệu chứng khác: biếng ăn, nôn ói, trầm cảm, rối loạn tâm thần, tăng phản xạ,
4. Điều trị:
– Magnesium sulfate TTM:
+ Chỉ định: khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau
o Tetani, rối loạn nhịp tim, co giật.
o Giảm Magne máu nặng.
+ Liều: 25-50mg/kg, tối đa 2g (0.16 – 0.33ml dung dịch MgSO4 15%) TTM 15-30 phút, có thể lặp lại mỗi 4-6 giờ để đạt nồng độ magne máu bình thường, phải mắc monitor theo dõi nhịp tim.
+ Cách dùng dung dịch MgSO4 15%: tính liều theo cân nặng rồi pha với Dextrose 5% ít nhất 2 thể tích (để được DD MgSO4 < 5%.
+ Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận.
– Magnesium sulfate uống:
+ Chỉ định: hạ Mane máu mức độ trung bình, nhẹ.
+ Liều: 5-20 mg/kg/ngày
+ Cách dùng viên uống:
o Magnesium oxide 200mg hoặc 400mg: 65-130 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần.
o Magnesium sulfate 500mg: 100-200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần.
o Có thể dùng Magnesium L – Lactat hoặc Magnesium chloride nếu có
– Trong trường hợp hạ Magne máu nhẹ hoặc trung bình, bệnh nhân không uống được hoặc bất dung nạp đường tiêu hóa: có thể truyền MgSO4 15% 30-60 mg/kg/24 giờ (0.2-0.4 ml/kg/24 giờ), thường pha chung dịch pha duy trì theo nhu cầu hàng ngày của bệnh nhân.
– Điều trị hạ calci máu phối hợp nếu có.
– Điều trị nguyên nhân.
VI. HẠ PHOSPHO MÁU
1. Định nghĩa
– Phospho máu bình thường: 3.2-9 mg/dL (1.0-2.91 mmol/L).
– Hạ phospho máu: < 2mg/dL (< 0.64 mmol/L)
2. Nguyên nhân
– Đói.
– Suy dinh dưỡng
– Hội chứng kém hấp thu.
– Nhiễm toan ceton tiểu đường.
– Sử dụng corticosteroid.
– Mất qua thận: khiếm khuyết ống thận, sử dụng lợi tiểu.
– Thiếu vitamin D, còi xương.
– Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân.
3. Lâm sàng
Kích thích, dị cảm, lú lẫn, nói sảng, nuốt khó, chướng bụng, suy tim, hôn mê, co giật, ngưng thở, thiếu máu.
4. Điều trị
– Trường hợp không triệu chứng: uống viên PHOS-NaK 250mg (sodium postassium phosphate) 30–90 mg/kg/24 giờ.
– Trường hợp có triệu chứng:
+ Phospho máu 1-1.9 mg/dL (0.32-0.63 mmol/L): uống viên PHOS-NaK 250mg (sodium postassium phosphate) 30–90 mg/kg/24 giờ
+ Phospho máu < 1 mg/dL (< 0.32mmol/L): sử dụng phospho dạng TTM
o Chế phẩm TTM:
Na phosphate: 3mmol (93 mg) P, 4mEq Na/mL
K phosphate: 3mmol (93 mg) P, 4.4mEq K/mL
(1mmol P = 31mg P).
o Tấn công: 5-10 mg/kg TTM trong 6 giờ.
o Duy trì TTM 15–45 mg/kg/24 giờ.
o Chuyển sang phospho dạng uống khi phospho máu > 1.5 mg/dL (>0.48 mmol/L)
– Ngưng bổ sung Phospho hữu cơ khi nồng độ Phospho máu > 2mg/dL (> 0.64 mmol/L), trừ trường hợp mất Phospho kéo dài qua thận.
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ