Giới thiệu Khối nội Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị Rối loạn kiềm toan

I. ĐẠI CƯƠNG
Bình thường, ion H+ phải được duy trì trong một giới hạn hẹp (35 – 45mmol/L) hay pH trong máu động mạch phải từ 7,35 – 7,45 để đảm bảo cho chức năng của các tế bào trong cơ thể họat động bình thường.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan xảy ra khi trạng thái cân bằng trên bị phá vỡ.
Các rối loạn kiềm toan trên lâm sàng:
– Toan chuyển hóa.
– Kiềm chuyển hóa.
– Toan hô hấp.
– Kiềm hô hấp.
– Ngoài ra còn có các dạng rối loạn phối hợp.
Trong đó hay gặp là toan chuyển hóa hay toan hô hấp.
Trị số bình thường của các thông số khí máu.

Lưu ý:
– pH, PaCO2, PaO2 đo bằng máy.
– Các thông số còn lại có được qua tính toán dựa pH, PCO2, PO2, FiO2, T0, Hb. Do đó, phải ghi các thông số FiO2, T0, Hb của bệnh nhân vào phiếu xét nghiệm thử khí máu để nhập vào máy đo khí máu thì kết quả mới chính xác. Nếu không ghi, máy ngầm hiểu FiO2 = 21%, T0 = 370C, Hb = 15 g%.
(*): AaDO2 = PAO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) – PACO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) – PaCO2 /R – PaO2. R: thương số hô hấp

CÁC BƯỚC ĐỌC NHANH KẾT QUẢ KHÍ MÁU
 BƯỚC 1: đọc pH
+ pH < 7,35 -> toan
+ pH > 7,45 -> kiềm
+ pH bình thường: tính % thay đổi PCO2 và HCO3 so với trị số bình thường để quyết định rối loạn hô hấp hay chuyển hóa là chính.
o VD1: pH: 7,39, PCO2: 30, HCO3 : 16, BE: – 4
pH: 7,39: bình thường, PCOgiảm 25%, HCO3 giảm 33% -> toan chuyển hóa là chính.
o VD2: pH: 7,45, PCO2: 30, HCO3 : 33, BE: +6
pH: 7,45: bình thường, PCO2 giảm 25%, HCO3- tăng 37,5% -> kiềm chuyển hóa là chính, kèm kiềm hô hấp.
o VD3: pH: 7,38, PCO2: 50, HCO3 : 28, BE: +2
pH: 7,38: bình thường, PCO2: tăng 25%, HCO3 tăng 16,6% -> toan hô hấp là chính.
 BƯỚC 2: đọc PaCO2
+ PaCO2 thay đổi ngược chiều với pH -> rối loạn về hô hấp.
+ PCO2 thay đổi cùng chiều với pH -> rối loạn về chuyển hóa.
o VD1: pH: 7,31, PCO2: 10, HCO3– : 5, BE: -14, Na+: 123, Cl: 99
pH: 7,31 <7.36: toan, PCO2 thay đổi cùng chiều với pH: rối loạn chuyển hóa -> toan chuyển hóa
o VD2: pH: 7,24, PaCO2: 60, HCO3– : 32, BE: +2
pH: 7,24 < 7,35: toan, PaCO2 thay đổi ngược chiều với pH: rối loạn hô hấp -> toan hô hấp
 BƯỚC 3: đọc kiềm dư (Base Excess: BE)
+ BE > 2: kiềm chuyển hóa
+ BE < -2: toan chuyển hóa (lưu ý HCO3 tùy thuộc vào thay đổ PCO2, trong khi BE thì không) -> tính Anion Gap => tổng hợp các rối loạn
Công thức tính Anion gap: AG = Na – (HCO3 + Cl) . Bình thường AG = 12 ± 4 mEq/L
Đánh giá tình trạng oxy máu, thông khí:
– Đọc PaO2
+ PaO2: bình thường: 80 – 100 mmHg.
+ PaO2 < 60 mmHg.
+ PaO2/FiO2.
+ < 300 -> Thiếu oxy máu.
+ < 200 -> ARDS.
+ A-aDO2 > 60mmHg: shunt trong phổi, tim.
– Đọc PaCO2
+ PCO2 > 45 mmHg: giảm thông khí.
+ PCO2 < 35 mmHg: tăng thông khí, lưu ý PCO2 thay đổi theo thăng bằng kiềm toan.

II. TOAN CHUYỂN HÓA
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Dấu hiệu cơ năng không đặc hiệu của toan chuyển hóa: mệt mỏi, buồn nôn, nôn.
– Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân:
+ Tiêu chảy.
+ Tiền căn những bệnh đã được chẩn đoán:
o Bệnh thận: suy thận, toan hóa ống thận.
o Tiểu đường.
+ Hỏi bệnh sử của ngộ độc: thuốc (aspirine, INH,…), rượu, ethylen glycol.
+ Hỏi điều trị trước khi xảy ra toan chuyển hóa: truyền dung dịch Acid amine, dẫn lưu các dịch của đường tiêu hóa (trừ dịch dạ dày).
1.2. Khám lâm sàng
– Dấu hiệu tăng thông khí bù trừ: đây là dấu hiệu gợi ý giúp nghĩ đến toan chuyển hóa:
+ Thở sâu, ở giai đọan đầu.
+ Thở nhanh, thở kiểu Kussmaul và rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thất ở giai đọan sau.
– Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân:
+ Dấu mất nước: tiêu chảy, tiểu đường.
+ Dấu hiệu sốc: sốc nhiểm trùng, sốc giảm thể tích.
1.3. Cận lâm sàng
– Xét nghiệm cơ bản:
+ Khí máu động mạch
+ Điện giải đồ: Na+, K+, Ca++, Cl- -> Anion gap máu = Na – (Cl + HCO3)
+ Đường huyết
+ Chức năng thận
+ Tổng phân tích nước tiểu (pH, đường, ketone)
– Xét nghiệm tìm nguyên nhân dựa bệnh sử, lâm sàng:
+ Chức năng gan.
+ Ketone máu.
+ Lactate máu.
+ Bilan nhiễm trùng.
+ Điện giải đồ nước tiểu: Na+, K+, Cl- -> Anion gap niệu = Na + K – Cl.
+ Nồng độ thẩm thấu máu (Osmolality) đo bằng máy, tính toán theo công thức: 2*[Na mmol/L] + [ure máu mmol/L] + [glucose máu mmol/L] -> Osmolality Gap máu (OG) = Nồng độ thẩm thấu máu (Osmolality) đo bằng máy – Nồng độ thẩm thấu máu (Osmolality) tính toán: OG > 15 -> có chất hòa tan trong máu như ethanol, methanol, mannitol…
+ Xét nghiệm tìm thuốc (salicylate,…), độc chất (rượu, cyanide…), hormone (cortisone máu aldosterone máu, 17-OHP máu, 17-KS, 17-OHCS niệu 24giờ)
+ Siêu âm bụng: đánh giá gan, thận, thượng thận.
– Xét nghiệm khác: uric máu, triglyceride máu khi nghi bệnh tích tụ Glycogen, sinh thiết gan, CT/MRI bụng khi nghi ngờ nguyên nhân từ tổn thương gan, thận, thuợng thận.
2. Chẩn đoán xác định
– pH < 7,35.
– HCO3 < 22 mEq/L
– PCO2 < 40 mHg (do tăng thông khí bù trừ).
3. Chẩn đoán nguyên nhân, dựa vào
– Bệnh sử và dấu hiệu lâm sàng.
– Anion gap:
+ Tăng: viêm dạ dày ruột, tiểu đường (do ketoacids), đói, giảm tưới máu mô (sốc), tổn thương/suy gan (do tăng acid lactic), suy thận (do ứ đọng phosphate, sulfates, urate,…), truyền nhiều đạm, ngộ độc Methanol, ethylene glycol, paraldehyde, salycilate (tích tụ anion hữu cơ ngọai sinh), cyanide, arsenic, hội chứng MELAS (Mitochrondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes: bệnh não cơ tăng acid lactic do rối loạn chức năng ti thể), bệnh tích tụ glycogen, rối loạn chuyển hóa acid hữu cơ (thiếu men multiple carboxylase), rối loạn chuyển hóa acid amin.
+ Bình thường/giảm: tiêu chảy, mất dịch tiêu hóa qua dẫn lưu mật, tụy, dịch ruột (mất HCO3), dò đường tiêu hóa, mất qua hậu môn tạm, toan hóa ống thận gần hoặc xa, bệnh thận mô kẻ (giảm bài tiết H+), giảm aldosterol máu, thuốc acetazolamide, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, bệnh Addison

4. Điều trị
4.1. Điều chỉnh toan máu bằng bù Natribicarbonate
– Chỉ định bù Bicarbonate
+ Toan chuyển hóa trong sốc: HCO3 < 17 hoặc PaCO2 < 25 mmHg.
+ Ketoacidosis/ tiểu đường: pH < 7.1 hoặc HCO3 < 5 sau khi bù dịch, insulin nhiều giờ.
+ Khác: pH < 7.2 hoặc HCO3 < 8.
– Chống chỉ định: có toan hô hấp đi kèm, chỉ bù khi toan hô hấp đã được giải quyết. Để biết có toan hô hấp đi kèm, dùng công thức Winter tính PCO2 ước lượng = 1,5 x HCO3 + (8 ± 2) nếu < PCOđo được, tức là có toan hô hấp đi kèm.
– Công thức bù Bicarbonate: HCO3 cần bù = BE × CN × 0,6.
– Thường bù 1/2 lượng HCO3 được tính theo công thức trên, truyền chậm trong 4-6 giờ, pha loãng thành dung dịch đẳng trương (Bicarbonate 1.4%). Trường hợp toan chuyển hóa nặng ở trẻ tiêu chảy cấp mất nước nặng kèm sốc có thể bù toàn bộ trong 6-8 giờ. Thử lại khí máu sau khi truyền, nếu tCO2 hoặc HCO3 ≥ 18mmol/l không bù tiếp.
Lưu ý: Khi truyền Bicarbonate theo dõi ion đồ: ­­  ↑Na+, ↓K+, ↓Ca++, pha loãng thành dd đẳng trương, truyền chậm (bơm nhanh gây RLNT). Không tiêm Calcium, truyền thuốc vận mạch Dopamine, Dobutamine chung với đường truyền Natri Bicarbonate.
4.2. Điều trị nguyên nhân
– Sốc: bù dịch chống sốc.
– Tiêu chảy cấp mất nước: bù dịch.
– Hậu môn tạm (iliostomy), dò ruột, mật, tụy,…: bù Biarbonate theo hướng dẫn.
– Suy thận cấp: chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc khi có chỉ định
– Tiểu đường: Insulin, bù dịch.
– Nhiễm trùng huyết: kháng sinh thích hợp.
– Đói: dinh dưỡng đủ năng lượng.
– Do truyền đạm: ngưng.
– Ngộ độc: tùy nguyên nhân: aspirine -> kiềm hóa nước tiểu.
– Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh: Hydrocortisone, Syncortyl/florinef.
– Trường hợp toan chuyển hóa nặng do suy thận hoặc ngộ độc methanol hoặc ethylene glucol: chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục phương thức CVVHD.

III. TOAN HÔ HẤP
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Mệt, nhức đầu.
– Các triệu chứng cơ năng giúp tìm nguyên nhân: yếu liệt chi, nuốt khó…
– Tiền căn: hen, bệnh hô hấp mạn tính.
1.2. Khám lâm sàng
– Tìm các dấu hiệu của toan hô hấp: chủ yếu là dấu hiệu của bệnh lý não do chuyển hóa (metabolic encephalopathy) gồm: nhức đầu, lừ đừ, hôn mê, run giật cơ nhiều ổ, có thể kèm dãn các tĩnh mạch võng mạc và phù gai thị do tăng áp lực nội sọ.
– Tìm dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực, thở ngực-bụng nghịch chiều (liệt cơ hô hấp).
– Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:
+ Yếu liệt cơ do sốt bại liệt, nhược cơ, hội chứng Guillain-Barre.
+ Hen, viêm phổi nặng, tràn khí màng phổi.
+ Tắc nghẽn vùng thanh quản, khí quản.
1.3. Cận lâm sàng
– Khí máu động mạch.
– Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.
2. Chẩn đoán toan hô hấp: pH < 7,35, PCO2 > 45 mmHg.
3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết khác.
4. Điều trị
– Chủ yếu là điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp và có chỉ định giúp thở kịp thời (PCO> 60 mmHg trong suy hô hấp cấp)
– Trong suy hô hấp mạn tính cần lưu ý một số điểm sau:
+ Hầu hết bệnh nhân dung nạp với PCO2 cao, và chủ yếu kích thích hô hấp chính là tình trạng giảm Oxy máu, do đó chỉ nên cung cấp Oxy với nồng độ ở mức thấp nhất để nâng PaO2 ở mức chấp nhận được (> 50 mmHg) tránh nâng PaO2 tăng cao đột ngột sẽ gây ức chế hô hấp.
+ Nếu bệnh nhân suy hô hấp mạn tính đang được giúp thở, cũng cần thận trọng làm giảm PaCO2 từ từ, tránh gây giảm đột ngột sẽ gây kiềm máu nặng và gây co thắt mạch máu não có thể dẫn đến co giật và tử vong.
– Toan hô hấp có phối hợp toan hoặc kiềm chuyển hóa, điều trị phải dựa trên nguyên tắc điều chỉnh nguyên nhân của từng loại rối loạn.

IV. KIỀM CHUYỂN HÓA
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Ói nhiều.
– Khai thác điều trị trước đó:
+ Truyền NaHCO3, dẫn lưu dịch dạ dày, sử dụng thuốc nhuận trường kéo dài, thuốc lợi tiểu kéo dài.
+ Kiềm chuyển hóa sau toan hô hấp đã điều chỉnh (post-hypercapnia).
1.2. Khám lâm sàng
– Tìm dấu hiệu không đặc hiệu: tăng kích thích do thiếu Oxy, do đường cong phân ly Oxyhemoglobin chuyển trái.
– Dấu hiệu do hậu quả của kiềm chuyển hóa gây ra:
+ Tetani do giảm Canxi máu tương đối.
+ Yếu cơ, liệt ruột do giảm Kali máu
– Dấu hiệu của các bệnh lý là nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa do cơ chế cường mineralocorticoid: Cushing, hẹp động mạch thận.
1.3. Cận lâm sàng
– Khí máu động mạch.
– Điện giải đồ máu, nước tiểu(Na+, K+, Cl nước tiểu)
– Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.
2. Chẩn đoán kiềm chuyển hóa: pH máu động mạch > 7,45; HCO3 > 28 mEq/L, nặng > 40. mEq/L.
3. Chẩn đoán nguyên nhân: chủ yếu dựa vào khai thác bệnh sử và các can thiệp điều trị trước đó.
4. Điều trị
– Kiềm chuyển hóa nhẹ: không cần điều trị đặc hiệu.
– Nếu do thuốc: ngưng các thuốc gây kiềm chuyển hóa.
– Kiềm chuyển hóa nặng: bù Cl cho dịch ngoại bào bằng dung dịch NaCl 0.9% đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, chống chỉ định trong trường hợp có nguy cơ quá tải.
Lưu ý: bù Cl chỉ có tác dụng khi Kali máu đã được bù trong kiềm chuyển hóa do cơ chế cường mineralocorticoid: hội chứng Cushing, hội chứng Bartter, cường Aldosterone tiên phát, bướu tiết Renin, hẹp động mạch thận.

V. KIỀM HÔ HẤP
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Trạng thái hay lo lắng, Hysteria, đau.
– Sử dụng thuốc: quá liều Salicylate.
– Bệnh lý đã mắc: xơ gan, bệnh lý thần kinh trung ương.
1.2. Khám lâm sàng
– Thở nhanh, sâu (do nguyên nhân tại não hoặc rối loạn chuyển hóa)
– Tetani do kiềm hô hấp.
– Bệnh nhân đang thở máy: kiểm tra sự thích hợp các thông số máy thở.
1.3. Cận lâm sàng
– Khí máu động mạch.
– Điện giải đồ.
– Các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán nguyên nhân.
2. Chẩn đoán kiềm hô hấp: pH máu tăng > 7.45, PCO2 giảm còn 20 – 25 mmHg.
3. Điều trị
– Trấn an sự lo lắng cho bệnh nhân.
– Có thể dùng phương pháp cho thở lại khí CObằng cách thở qua 1 túi bằng giấy, tránh dùng túi nhựa vì có thể gây ngạt.
– Nếu tăng thông khí do máy thở, điều chỉnh các thông số máy thở, lấy bỏ các khoản chết có thể.

 

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ