I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh sốt rét là bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium gây ra, truyền từ người bệnh sang người lành qua muỗi Anopheles.
Có 4 loài ký sinh trùng Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người: P.falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale, gần đây đã có báo cáo về loại KSTSR thứ 5 là P.knowlesi.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1 Hỏi bệnh
– Cơn sốt rét điển hình, gồm các đặc điểm:
+ Cơn luôn luôn diễn tiến theo 3 giai đoạn:
o Giai đoạn “lạnh”: cảm giác lạnh và khó chịu đột ngột, run nhẹ run toàn thân, răng “đánh bò cạp”. Có tình trạng co mạch ngoại biên, da lạnh, khô, tái, mạch nhanh, nhẹ (dù thân nhiệt rất cao)
o Giai đoạn “nóng”: cảm giác nóng không chịu nổi kèm nhức đầu dữ dội, đánh trống ngực, thở nhanh, mệt lả, ngất tư thế, đau thượng vị, buồn nôn, nôn ói, da đỏ bừng, khô và nóng, mạch nhanh rõ, có thể có lú lẫn, sảng.
o Giai đoạn “vã mồ hôi”: BN ướt đẫm mồ hôi, sốt giảm dần trong vòng từ 2 – 4 giờ, các triệu chứng khác giảm và bệnh nhân kiệt sức, ngủ thiếp đi.
+ Cơn xảy ra ở giờ giấc tương đối nhất định.
+ Cơn xảy ra đúng chu kỳ tùy theo loại KSTSR:
o 48 giờ đối với P. falciparum, P. vivax, P. ovale.
o 72 giờ đối với P. malariae.
+ Giữa các cơn bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bình thường.
– Cơn sốt không điển hình (thường gặp ở trẻ em): sốt kéo dài, liên tục, có thể không có kèm lạnh run mà chỉ có cảm giác ớn lạnh, mệt mỏi.
– Yếu tố dịch tễ: sống hoặc vừa đi về từ vùng dịch tễ sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây.
– Tiền căn: bị sốt rét, có truyền máu.
1.2 Khám lâm sàng
– Thiếu máu, gan lách to.
– Khám toàn thân, chú ý tìm các dấu hiệu gợi ý thể sốt rét nặng (sốt rét ác tính):
+ Hôn mê, co giật.
+ Suy hô hấp – tuần hoàn.
+ Hạ đường huyết.
+ Thiếu máu nặng.
+ Vàng da.
+ Tiểu huyết sắc tố.
+ Thiểu niệu/vô niệu.
+ Xuất huyết.
1.3 Cận lâm sàng
– Huyết đồ.
– Tìm KST sốt rét trong máu:
+ Test nhanh tìm kháng nguyên.
+ Phết lam (phương pháp thủ công)
– Đường huyết, chức năng gan, thận, điện giải đồ.
– Khi nghi ngờ sốt rét thể nặng hoặc cần chẩn đoán phân biệt: TPTNT, Hb niệu, cấy máu, khí máu động mạch, Lactate máu, chọc dò tủy sống…
2. Chẩn đoán xác định: sốt + bằng chứng vi sinh học.
Sốt rét lâm sàng: sốt cơn điển hình + yếu tố dịch tễ + loại trừ các nguyên nhân khác + đáp ứng điều trị sốt rét.
3. Chẩn đoán phân biệt
– Sốt thương hàn.
– Sốt xuất huyết.
– Sốt ve mò.
– Lao.
– Một số bệnh lý huyết học: thiếu máu tán huyết tự miễn, bạch cầu cấp.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị đặc hiệu.
– Điều trị triệu chứng, biến chứng.
2. Điều trị cấp cứu
– Hô hấp: thông đường thở, thở oxy, CPAP, đặt nội khí quản, thở máy nếu có chỉ định.
– Tuần hoàn: chống sốc, bồi hoàn nước điện giải.
– Hôn mê, co giật: chống co giật, chăm sóc bệnh nhân mê.
3. Điều trị đặc hiệu
3.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sốt rét
– Điều trị sớm, đúng và đủ liều.
– Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan: sốt rét do P.falciparum.
– Điều trị tiệt căn: sốt rét do P.vivax, P.ovale.
– Điều trị phối hợp thuốc: P.falciparum.
– Điều trị sốt rét nặng: điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
3.2. Phác đồ sử dụng thuốc kháng sốt rét theo tác nhân:
*Thuốc sốt rét theo nhóm bệnh và chủng KST:
|
Nhóm người bệnh |
Sốt rét
lâm sàng |
Sốt rét do P.falciparum | Sốt rét do P.vivax/ P.ovale | Sốt rét do P.malariae/ P.knowlesi |
Sốt rét nhiễm phối hợp có P.falciparum |
| Dưới 6 tháng tuổi |
DHA-PPQ(1) |
DHA-PPQ(1) | Chloroquin | Chloroquin | DHA-PPQ(1) |
| Từ 6 tháng tuổi trở lên | DHA-PPQ(1) | DHA-PPQ(1) + Primaquin hoặc thuốc phối hợp khác | Chloroquin +Primaquin | Chloroquin +Primaquin |
DHA-PPQ(1) hoặc thuốc phối hợp khác |
Chú thích: (1) DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.
*Liều dùng:
Đối với sốt rét cơn (thuốc ưu tiên):
a) Sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale:
Chloroquine uống 3 ngày + primaquin 0,25 mg base /kg/ngày x 14 ngày
o Chloroquine base: tổng liều 25 mg base/kg cân nặng, chia 3 ngày điều trị:
Ngày 1: 10 mg base /kg cân nặng
Ngày 2: 10 mg base /kg cân nặng
Ngày 3: 5 mg base /kg cân nặng
o Chloroquine phosphate: viên 250 mg (chứa 150 mg base)
o Primaquine base: 0.25mg base/kg/ngày, uống 14 ngày để chống tái phát
Viên Primaquine 13.2 mg (chứa 7.5 mg base)
Lưu ý: thuốc gây tán huyết ở BN thiếu men G6PD
b) Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi: chỉ cần điều trị bằng Chloroquine
c) Sốt rét do P. falciparum:
Viên thuốc phối hợp Arterakine (Dihydroartemisinin 40 mg) – Piperaquine (320 mg) uống 3 ngày + primaquin 0,5mg base/kg liều duy nhất
Bảng liều Arterakine:
|
Cân nặng |
Ngày 1 | Ngày 2 | Ngày 3 |
|
< 8kg |
½ viên | ½ viên | ½ viên |
|
8 – <17 kg |
1 viên | 1 viên | 1 viên |
|
17 – <25 kg |
1 ½ viên | 1 ½ viên |
1 ½ viên |
| 25 – <36kg | 2 viên | 2 viên |
2 viên |
| 36 – < 60kg | 3 viên | 3 viên |
3 viên |
| ≥ 60 kg | 4 viên | 4 viên |
4 viên |
d) Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi:
Chloroquin uống 3 ngày (tương tự mục 1.1) + primaquin 0,5mg base/kg liều duy nhất.
e) Sốt rét phối hợp có P. falciparum:
Viên thuốc phối hợp Arterakine (Dihydroartemisinin (40 mg) – Piperaquine (320 mg)) uống 3 ngày + primaquin 0,25mg base/kg x 14 ngày
3.3. Xử trí các trường hợp thất bại: còn sốt sau đợt tấn công.
– Lấy lam máu để xét nghiệm lại.
– Điều trị như sốt rét nặng: khi có dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như sốt rét ác tính.
– Điều trị bằng thuốc điều trị thay thế: khi xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày,.
– Điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên: khi xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, hoặc tái nhiễm.
– Chuyển tuyến trên nếu thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị.
– Tiến hành xác định KSTSR kháng thuốc.
3.4. Thuốc điều trị thay thế
– Quinine sulfat 30mg/kg/ngày chia 3 lần + Doxycyclin 3mg/kg/ngày uống 1 liều × 7 ngày.
– Hoặc Quinine sulfat 30mg/kg/ngày chia 3 lần + Clindamycin 15mg/kg/ngày × 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.
4. Điều trị hỗ trợ
– Sốt: lau mát, hạ sốt.
– Co giật: chống co giật (xem bài co giật)
– Suy thận cấp: điều trị bảo tồn, cân nhắc lọc máu hoặc lọc màng bụng khi có chỉ định.
– Rối loạn điện giải – toan kiềm (xem bài rối loạn điện giải).
– Thiếu máu: truyền máu khi có chỉ định.
– Hạ đường huyết: Glucose 30% 1-2ml/kg TMC, duy trì Glucose 10% có điện giải.
– Xuất huyết tiêu hóa: Omeprazole và/hoặc Ranitidin.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
– Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, tri giác mỗi giờ trong sốt rét nặng, 2-6 giờ khi tình trạng cải thiện cho đến khi hết sốt. Xuất nhập mỗi 8-24 giờ.
– Theo dõi ký sinh trùng:
+ Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.
+ Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.
V. PHÒNG BỆNH
1. Nguyên tắc phòng bệnh:
– Phải giải quyết tất cả 3 khâu của quá trình truyền sốt rét: bệnh nhân – muỗi sốt rét – người lành.
– Tuyên truyền vận động, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng về bệnh sốt rét.
2. Diệt muỗi:
– Diệt muỗi trưởng thành: bằng các hóa chất như DDT, Malathion, Fenitrothion, Deltamethrine, Permethrine tẩm mùng…
– Diệt lăng quăng trong các vũng nước đọng gần nhà như làm thoát nước, lấp đất, thả cá, vớt rong…
– Ở vùng ven biển, đắp đê ngăn nước mặn để mở rộng diện tích canh tác lúa, có tác dụng xóa bỏ những nơi sinh đẻ của muỗi ven biển.
3. Bảo vệ người lành:
– Chống muỗi đốt: mặc quần áo tay dài, thoa thuốc chống muỗi, sử dụng quạt, ngủ mùng (nên là mùng có tẩm permethrine).
– Uống thuốc dự phòng: cho trẻ từ vùng lành vào vùng sốt rét.
+ Atovaquone – Proguanil (Malarone):
o Chỉ định dự phòng cho tất cả các vùng sốt rét.
o Liều lượng: Trẻ em (Atovaquone – Proguanil 62,5/25mg)
5-8 kg: 1/2 viên trẻ em/ngày.
9-10 kg: 3/4 viên trẻ em/ngày.
11-20 kg: 1 viên trẻ em/ngày.
21-30 kg: 2 viên trẻ em/ngày.
31-40 kg: 3 viên trẻ em/ngày.
40 kg: 1 viên người lớn/ngày.
o Uống với thức ăn hoặc sữa.
o Chống chỉ định: Suy thận nặng.
o Không khuyến cáo ở trẻ em cân nặng < 5 kg.
+ Doxycycline:
o Chỉ định dự phòng cho tất cả các vùng sốt rét.
o Liều lượng: chỉ dùng cho trẻ em > 8 tuổi: 2 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg)
o Bắt đầu sử dụng 1 – 2 ngày trước khi đi cho đến 4 tuần sau khi rời vùng sốt rét.
+ Mefloquine:
o Chỉ chọn lựa cho vùng sốt rét nhạy Mefloquine.
o Liều lượng: 4,6 mg base /kg/tuần, uống 1 lần/tuần.
o Bắt đầu uống 1 tuần trước khi đến vùng sốt rét cho đến 4 tuần sau khi rời vùng sốt rét.
o Chống chỉ định: dị ứng Mefloquine, tiền căn động kinh, co giật, rối loạn tâm thần, rối loạn dẫn truyền tim.
+ Primaquine:
o Dùng để giảm nguy cơ tái phát đối với P. vivax và P. ovale (bởi vì 2 thuốc Mefloquine và Doxycycline không diệt được thể ngủ trong gan).
o Chỉ định: người tiếp xúc kéo dài ở vùng dịch sốt rét hoặc người đi đến vùng sốt rét vivax lan truyền nặng.
o Liều lượng: 0,3 mg base/kg/ngày, uống trong 14 ngày (sau khi rời vùng sốt rét).
o Chống chỉ định: thiếu men G6PD, trẻ em < 3 tuổi.
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ