Nhóm tác giả: Bs. Trương Mộng Nghi, Bs. Trần Thủy Tiên, Bs. Võ Tấn Mạnh, Ths. Bs. Huỳnh Cao Nhân
Tác giả liên lạc:
Ths.Bs.Huỳnh Cao Nhân
ĐT: 0919145844
Email: hcnhan0510@yahoo.com
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc bào thai trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi tại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Từ tháng 10/2017 đến tháng 7/2018 tại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố có 14 trường hợp được chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai, trong đó 11 trường hợp cần can thiệp phẫu thuật. Siêu âm tiền sản phát hiện viêm phúc mạc bào thai là 10 trường hợp, 9/10 trường hợp được tư vấn trước sinh. Tỷ lệ sống là 12/14 (85,71%), tỷ lệ tử vong là 2/14 trường hợp (14,29%).
Kết luận: Tỷ lệ sống ở trẻ viêm phúc mạc bào thai trong nghiên cứu của chúng tôi đạt kết quả tương đối tốt, tuy nhiên cần thêm thời gian nghiên cứu để đánh giá thêm các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Từ khóa: viêm phúc mạc bào thai, viêm phúc mạc phân su, sơ sinh.
ABSTRACT
SHORT-TERM SURGICAL OUTCOMES OF 14 NEONATES AND INFANTS WITH MECONIUM PERITONITIS IN CITY CHILDREN’S HOSPITAL
Truong Mong Nghi, Tran Thuy Tien, Vo Tan Manh, Huynh Cao Nhan
Objectives: To evaluate the results of surgery in management of meconium peritonitis in neonates and infants at City Children’s hospital.
Methods: A retrospective case series study.
Results: A total of 14 neonates and infants were diagnosed with meconium peritonitis at City Children’s Hospital from 10/2017 to 7/2018, 11 of them underwent surgery. The prenatal diagnosis was 10 cases, 9/10 cases were prenatal counseling. Survival rate was 12/14 (85.71%), mortality was 2/14 cases (14,29%).
Conclusion: The overall survival rate in neonates and infants with meconium peritonitis in our institutional experience was pretty good.
Key words: meconium peritonitis, neonates.
KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ 14 TRƯỜNG HỢP VIÊM PHÚC MẠC BÀO THAI Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc bào thai là hội chứng viêm phúc mạc vô trùng do phân su tràn vào ổ bụng từ lỗ thủng của ruột trong thời kì bào thai. Tỉ lệ mắc bệnh được ghi nhận vào khoảng 1/30000 trẻ sinh ra sống. Viêm phúc mạc bào thai có tắc ruột: teo ruột non, xoắn ruột và tắc ruột phân su chiếm đa số. Ngoài ra, bệnh Hirschsprung, hội chứng nút phân su, thoát vị nội, túi thừa Meckel cũng là các nguyên nhân gây ra viêm phúc mạc bào thai thường gặp(4)(8).
Viêm phúc mạc phân su có 3 thể thường gặp trong quá trình phẫu thuật là xơ dính, toàn thể và nang giả phân su.
Chẩn đoán tiền sản đang ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và lập kế hoạch can thiệp sớm, góp phần giảm tỉ lệ tử vong cũng như dự hậu cho bệnh nhi. Nhờ đó việc điều trị can thiệp phẫu thuật kịp thời góp phần làm giảm tử suất của bệnh nhi(2)(9).
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị viêm phúc mạc bào thai ở bệnh viện chúng tôi, phối hợp tầm soát – tư vấn trước sinh với bệnh viện Sản khoa.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018, tại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố. Tất cả trẻ nhập viện được chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai, trong đó có hầu hết các trường hợp đã được tầm soát phát hiện và tư vấn trước sinh trong chương trình hợp tác Sản – Nhi của Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố cùng với Bệnh viện Từ Dũ hoặc Hùng Vương. Sau khi được hồi sức ổn định, bệnh nhân được phẫu thuật giải quyết nguyên nhân và biến chứng.
Các biến số thu thập gồm: tuổi thai lúc chẩn đoán, thời điểm sinh, cân nặng lúc sinh, thời gian nhập bệnh viện Nhi đồng Thành Phố, xử trí ban đầu, phương pháp can thiệp, can thiệp sau mổ, các biến chứng, thời gian hồi phục sau mổ, thời gian ăn lại, thời gian nằm viện…được thu thập trên dữ liệu hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện. Phân tích các kết quả, xử lý thống kê, đưa ra kết luận theo kết quả nghiên cứu.
KẾT QUẢ
Có 14 trường hợp nhập viện với chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai, trong đó 11 trường hợp được phẫu thuật. Siêu âm tiền sản phát hiện viêm phúc mạc bào thai là 10/14 trường hợp (71,43%). Tỷ lệ phải phẫu thuật là 11/14 (78,57%). Tỷ lệ sống là 12/14 (85,71%), tỷ lệ tử vong là 2/14 trường hợp (14,29%).
Đặc điểm chung
Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân: nam 10 trường hợp (71,43%), nữ 4 trường hợp (28,57%). Số trẻ sinh mổ là 8/14 trường hợp (57,14%) vì các lý do sản khoa. Có 4 trẻ sinh non (28,57%), cân nặng lúc sinh trung bình là 3150g.
Sơ đồ 14 trường hợp được chẩn đoán viêm phúc mạc phân su
Đặc điểm của nhóm phẫu thuật:
Bảng 1: Các yếu tố trước phẫu thuật
| Các yếu tố trước phẫu thuật | Nhũ nhi sống (1 ca) | Sơ sinh sống (8 ca) | Nhũ nhi tử vong (1 ca) | Sơ sinh tử vong (1 ca) | Tỉ lệ sống (%) |
| Sinh non | 0 | 1 | 1 | 0 | 11.1 |
| Nhẹ cân | 0 | 1 | 1 | 0 | 11.1 |
| Siêu âm tiền sản | 0 | 7 | 0 | 0 | 87.5 |
| Dị tật kèm theo | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Suy hô hấp | 0 | 4 | 1 | 1 | 44.4 |
| Sốc | 0 | 1 | 1 | 1 | 11.1 |
| Suy đa cơ quan | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Rối loạn đông máu | 0 | 3 | 1 | 1 | 33.3 |
| Tắc ruột | 1 | 4 | 0 | 0 | 55.6 |
| Thủng ruột | 0 | 4 | 1 | 1 | 44.4 |
Bảng 2: Các yếu tố trong lúc phẫu thuật
| Các yếu tố trong lúc phẫu thuật | Nhũ nhi sống (1 ca) | Sơ sinh sống (8 ca) | Nhũ nhi tử vong (1 ca) | Sơ sinh tử vong (1 ca) | Tỉ lệ sống (%) |
| Thể toàn thể | 0 | 2 | 1 | 1 | 22.2 |
| Thể xơ dính | 1 | 4 | 0 | 0 | 55.6 |
| Thể nang giả phân su | 0 | 2 | 0 | 0 | 22.2 |
| Khâu/nối ruột 1 thì | 1 | 3 | 1 | 0 | 44.4 |
| Mở ruột ra da | 0 | 5 | 0 | 1 | 55.6 |
| Cắt bỏ đoạn ruột | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
Trong 11 trường hợp phẫu thuật có 4/11 (36,36%) trường hợp teo ruột non, 2/11 (18,18%) trường hợp xoắn ruột gây thủng ruột, 5/11 (45, 45%) trường hợp thủng không rõ nguyên nhân.
Bảng 3: Các yếu tố sau phẫu thuật
| Các yếu tố sau phẫu thuật | Nhũ nhi sống (1 ca) | Sơ sinh sống (8 ca) | Nhũ nhi tử vong (1 ca) | Sơ sinh tử vong (1 ca) | Tỉ lệ sống (%) |
| Thở máy | 1 | 1 | 1 | 1 | 22.2 |
| Sốc | 0 | 1 | 1 | 1 | 11.1 |
| Suy đa cơ quan | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Rối loạn đông máu | 0 | 3 | 1 | 1 | 33.3 |
| Nhiễm trùng | 0 | 2 | 1 | 1 | 22.2 |
| Viêm phổi | 1 | 3 | 1 | 1 | 44.4 |
| Hội chứng ruột ngắn | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Chậm hoạt động miệng nối | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| PT đóng HMT | 0 | 5 | 0 | 0 | 55.6 |
| PT sửa lại HMT | 0 | 2 | 0 | 0 | 22.2 |
| PT lại do tắc ruột/xì miệng nối | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Bảng 4: Bảng thời gian trung bình
| Thời gian | Nhũ nhi sống (1 ca) | Sơ sinh sống (8 ca) | Nhũ nhi tử vong (1 ca) | Sơ sinh tử vong (1 ca) |
| Từ lúc sinh đến lúc NV NDTP | 85 ngày | 26.8 giờ | 48 ngày | 48 giờ |
| Từ lúc NV đến lúc phẫu thuật | 5 giờ | 16,6 giờ | 6 giờ | 10 giờ |
| Phẫu thuật | 130 phút | 95 phút | 90 phút | 60 phút |
| Hỗ trợ hô hấp sau phẫu thuật | 5 ngày | 5,4 ngày | 6 ngày | 1 ngày |
| Nằm hồi sức | 7 ngày | 14 ngày | 6 ngày | 1 ngày |
| Nuôi ăn tĩnh mạch | 6 ngày | 11,4 ngày | 6 ngày | 1 ngày |
| Bắt đầu cho ăn lại | 6 ngày | 7,6 ngày | 0 | 0 |
BÀN LUẬN
Viêm phúc mạc phân su là một bệnh lý hiếm gặp, hồi cứu y văn thế giới cho đến năm 2015, người ta ghi nhận có khoảng 1934 trường hợp điều trị và tỉ lệ tử vong chung là 39,6%. Trước những năm 80 của thế kỷ XX, tỉ lệ tử vong khá cao (>50%). Với sự phát triển của chẩn đoán trước sinh và hồi sức sơ sinh, tỷ lệ này đã giảm đáng kể, còn dưới 10% theo thống kê y văn thế giới cho đến năm 2004 và theo thống kê mới nhất (trước 2017) chỉ còn khoảng 6,6%(4).
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố gần 1 năm (từ tháng 10/2017 đến tháng 7/2018) có 14 trường hợp viêm phúc mạc phân su được chẩn đoán và điều trị. Với tỷ lệ nam (71,43%) nhiều hơn nữ (28,57%), tỷ lệ này tương tự trong các nghiên cứu của Shyu MK ở Đài Loan năm 2013(6) và Ionescu S ở Romani năm 2015(2). Tỷ lệ trẻ sinh non 4/14 (28,57%) thấp hơn so với nghiên cứu của Nam SH ở Hàn Quốc năm 2007 (60,98%)(3), nghiên cứu của Shyu MK ở Đài Loan năm 2013 (58,82%)(6) và nghiên cứu của Lee May Ping ở Singapore năm 2014 (50%)(5). Cân nặng lúc sinh trung bình là 3150g, cao hơn so với các nghiên cứu khác (3)(5)(6)(7).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 ca có siêu âm tiền sản phát hiện viêm phúc mạc bào thai, chiếm tỷ lệ 71,43%. Tỷ lệ này khá cao nhưng vẫn còn thấp hơn so với nghiên cứu của Lee May Ping ở Singapore năm 2014 (83,3%)(5) và nghiên cứu của Nam SH ở Hàn Quốc năm 2007 (92,7%)(3), cao hơn so với nghiên cứu của AM Abubakar ở Nigeria năm 2008 (60%)(1). Chẩn đoán trước sinh là bước đầu tiên cần thiết cho việc điều trị viêm phúc mạc phân su. Trẻ được chẩn đoán trước sinh nên được sinh ở trung tâm lớn có đơn vị chăm sóc hồi sức sơ sinh và có thể được chuyển ngay đến nơi có đơn vị phẫu thuật sơ sinh để được can thiệp sớm ngay khi có chỉ định phẫu thuật sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong trong điều trị(5)(9). Trong số 2 trẻ tử vong trong nghiên cứu không có trẻ nào được siêu âm phát hiện viêm phúc mạc phân su trước sinh.
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,29% (2/14 trường hợp). Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của AM Abubakar ở Nigeria năm 2008 (50%)(1) và nghiên cứu của Shyu MK ở Đài Loan năm 2003 (17,65%)(6) nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Nam SH ở Hàn Quốc năm 2007 (2,4%)(3) và nghiên cứu của Lee May Ping ở Singapore năm 2014 (5,56%)(5).
Theo tổng kết của chúng tôi trong nhóm trẻ tử vong có 1/2 trường hợp (50%) trẻ sinh non, nhẹ cân trong khi ở nhóm trẻ sống chỉ có 1/9 trường hợp (11%) trẻ sinh non, nhẹ cân. Các yếu tố khác trước phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ cao như suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu chiếm 100% (2/2 trường hợp), suy đa cơ quan chiếm 50% (1/2 trường hợp) trong nhóm tử vong.
Theo các tổng kết gần đây, thể toàn thể là thường gặp nhất chiếm 74%(2) nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thể toàn thể chiếm 28,57% (4 trường hợp), xơ dính 5 trường hợp (35,71%), nang giả phân su chiếm 2 trường hợp (14,29%).
Trong 11 trường hợp phẫu thuật có 4/11 (36,36%) trường hợp teo ruột non, 2/11 (18,18%) trường hợp xoắn ruột gây thủng ruột, 5/11 (45, 45%) trường hợp thủng không rõ nguyên nhân. Mặc dù trong các nghiên cứu khác teo ruột non là nguyên nhân thường gặp nhất(3)(5).
Phân tích yếu tố thời gian trung bình từ lúc sinh đến lúc nhập viện 26,8 giờ (bảng 4), với thời gian này khá là dài, do nhiều yếu tố ảnh hưởng, thiết nghĩ nên cải tiến quy trình chuyển bệnh sớm để nhóm sinh sống bị viêm phúc mạc được can thiệp sớm hơn. Thời gian trung bình hỗ trợ hô hấp sau mổ là 5,4 ngày, cũng cần giảm thiểu thời gian này càng sớm càng tốt, giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ.
Các biến chứng chậm hoạt động miệng nối, rò miệng nối, hội chứng ruột ngắn…chưa xuất hiện trong nhóm nghiên cứu, có thể do lượng mẫu còn ít. Tương lai sẽ theo dõi tổng kết các trường hợp mới xuất hiện để biết được những con số cụ thể của mẫu trẻ em Việt Nam là bao nhiêu trên bệnh này.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ sống ở trẻ viêm phúc mạc bào thai trong nghiên cứu của chúng tôi đạt kết quả tương đối tốt với tỉ lệ sống là 12/14 (85,71%) và hiện chưa ghi nhận chậm hoạt động miệng nối, xì rò miệng nối, hội chứng ruột ngắn…Tuy nhiên cần tổng kết thêm nhiều trường hợp trong tương lai để phân tích khách quan các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
- Abubakar AM, Odelola MA, Bode CO, et al. (2008). Meconium peritonitis in Nigerian children. Ann Afr Med, 7(4):187-91.
- Ionescu S, Andrei B, Oancea M, et al. (2015). Postnatal Treatment in Antenatally Diagnosed Meconium Peritonitis. Chirurgia (Bucur), 110(6):538-44.
- Nam SH, Kim SC, Kim DY, et al. (2007). Experience with meconium peritonitis. J Pediatr Surg, 42(11):1822-5.
- Peiró JL, Boix-Ochoa J. (2017) Meconium peritonitis. In: Newborn Surgery 4th: 624–630.
- Ping LM, Rajadurai VS, Saffari SE, et al. (2017). Meconium Peritonitis: Correlation of Antenatal Diagnosis and Postnatal Outcome – An Institutional Experience over 10 Years. Fetal Diagn Ther, 42(1):57-62.
- Shyu MK, Shih JC, Lee CN, et al. (2003). Correlation of prenatal ultrasound and postnatal outcome in meconium peritonitis. Fetal Diagn Ther,18(4):255-61.
- Tsai MH, Chu SM, Lien R, et al. (2009). Clinical manifestations in infants with symptomatic meconium peritonitis. Pediatr Neonatol, 50(2):59-64.
- Trương Nguyễn Uy Linh, Nguyễn Thị Bích Uyên (2018). Viêm phúc mạc phân su. Trong: Ngoại Nhi Lâm Sàng. Nhà xuất bản Y học, tr : 605-12.
- Uchida K, Koike Y, Matsushita K, et al. (2015). Meconium peritonitis: Prenatal diagnosis of a rare entity and postnatal management. Intractable Rare Dis Res, 4(2):93-97.