Trần Nguyễn Quốc Anh
Dương Hoàng Mai
Tạ Huy Cần
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trị viêm phổi hoại tử ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 3 trường hợp viêm phổi hoại tử được điều trị tại bệnh viện (BV) Nhi đồng Thành phố (NĐTP) từ 01/2017 đến 07/2018.
Kết quả:Từ 01/2017 đến 07/2018 có 3 trường hợp viêm phổi hoại tử. Tuổi từ 5 tháng – 8 tuổi. Cả 3 trường hợp đều được chụp Ct-scan ngực cản quang chẩn đoán xác định. Cấy mủ màng phổi nhiễm Psedomonas aeruginosa (1 trường hợp), trực khuẩn gram âm (1 trường hợp) và âm tính (1 trường hợp). 2 trường hợp được phẫu thuật nội soi lồng ngực bơm rửa, phá vách, lấy sạch mủ và mô hoại tử. 1 trường hợp được dẫn lưu màng phổi kết hợp điều trị kháng sinh. Thời gian nằm viện từ 42-45 ngày. Cả 3 trường hợp đều hồi phục tốt sau xuất viện.
Kết luận:Bệnh nhi viêm phổi hoại tử có thể hồi phục hoàn toàn sau điều trị bảo tồn với kháng sinh thích hợp và dẫn lưu màng phổi. Can thiệp ngoại khoa được đặt ra khi không đáp ứng điều trị bảo tồn.
Từ khoá: viêm phổi hoại tử, viêm phổi hoại tử ở trẻ em
CASE REPORT: 3 CASES OF NECROTIZING PNEUMONIA IN CHILDREN AT CITY CHILDREN’S HOSPITAL
Trần Nguyễn Quốc Anh
Dương Hoàng Mai
Tạ Huy Cần
Objectives: To describe the clinical presentation, diagnostic and the outcomes of treatment of necrotizing pneumonia in children.
Methods: 3 cases report of necrotizing pneumonia were treated at the City Children’s Hospital from 01/2017 to 07/2018.
Result: From 01/2017 to 07/2018 there are 3 cases of necrotizing pneumonia. Age from 5 months to 8 years old. All three cases were computerized tomography (CT) diagnostic chest defects identified. Pseudomonas aerugninosa (one case), gram negative rods (one case) and negative (one case). Video-assisted thoracoscopic surgery in two cases to debride pyogenic material, breakdown loculation. 1 case of pleural effusion was treated with antibiotic and chest tube drainaged. Duration of hospital stay is 42-45 days. All three cases recovered well after discharge.
Conclusions: Pediatric necrotizing pneumonia can be fully recovered after treatment with antibiotics and chest tube drainaged. When initial medical treatment of necrotizing pneumonia is unsuccessful, surgical management may be indicated.
Keywords: necrotizing pneumonia, necrotizing pneumonia in children
MỞ ĐẦU
Viêm phổi hoại tử (VPHT) là biến chứng nặng của viêm phổi đặc trưng bởi sự hình thành của các hang nhỏ, áp xe nhỏ trong nhu mô phổi. VPHT thường đi kèm với tràn mủ màng phổi và dò phế quản màng phổi. VPHT ở trẻ em lần đầu tiên được mô tả vào năm 1994 và có xu hướng tăng dần trong 2 thập kỷ gần đây. VHPT ít xảy ra ở trẻ em nhưng có tỷ lệ tử vong cao nếu như mắc phải. Điều trị bảo tồn hay can thiệp ngoại khoa vẫn phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm của chuyên gia ở từng trung tâm. Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp VPHT được điều trị tại BV NĐTP và tổng kết y văn nhằm đưa ra cái nhìn tổng quan về VPHT.
BÁO CÁO CA BỆNH
Từ 01/2017 đến 07/2018 chúng tôi có 2765 trường hợp nhập viện với chẩn đoán viêm phổi, trong đó có 3 trường hợp viêm phổi hoại tử (0.1%) được mô tả chi tiết dưới đây:
CA BỆNH 1
Bệnh nhân (BN) nữ 3 tuổi nhập viện vì sốt cao và ho đàm nhiều 10 ngày, đã điều trị Cefotaxim 6 ngày tại BV tỉnh nhưng không cải thiện.Tình trạng lúc nhập viện: tỉnh, sốt cao, môi hồng, thở co lõm ngực, phế âm phổi trái giảm. Xét nghiệm: WBC 37 k/µL, Neu 36 k/µL, HGB: 6.6 g/dL, Hct: 21.5%, CRP:187.46 mg/dL. BN được điều trị Cefepim, Vancomycin và Gentamycin. Tình trạng BN lúc nằm viện diễn tiến xấu dần. BN được đổi kháng sinh Meropenem và Clindamycin. Xquang ngực (hình 3) ghi nhận tràn dịch màng phổi trái. Siêu âm ngực: đông đặc toàn bộ phổi trái kèm tràn mủ vách hóa khoang mang phổi trái. CTscan ngực lần 1 (hình 1): Viêm phổi hoại tử thùy trên phổi trái, tràn mủ màng phổi trái có kèm tràn mủ màng phổi trung thất đẩy lệch trung thất XN vi sinh: cấy máu, cấy đàm đều âm tính. AFB dịch khí quản âm tính. Bệnh có chỉ định phẫu thuật điều trị tràn mủ màng phổi trái. Phương pháp phẫu thuật: nội soi lồng ngực gỡ dính hút rửa khoang màng phổi trái. Hậu phẫu: BN hồi sức thở máy trong 9 ngày, tiếp tục sử dụng Meropenem trong 30 ngày và Clindamycin trong 25 ngày. CTscan ngực sau phẫu thuật (hình 2): viêm phổi hoại tử thùy trên và phân thùy S6 phổi trái, màng phổi trái dày, không đều. BN xuất viện sau 45 ngày điều trị: tỉnh táo, hết sốt, thở đều, phế âm phổi trái còn giảm. Xquang phổi tái khám sau 1 tháng (hình 4) có cải thiện.
Hình 1: CTscan ngực trước phẫu thuật (ca 1)
Hình 2: CTscan ngực sau phẫu thuật (ca 1)
Hình 3: Xquang ngực lúc nhập viện (ca 1)
Hình 4 : Xquang ngực sau xuất viện (ca 1)
CA BỆNH 2
BN nam 5 tháng tuổi nhập viện với bệnh cảnh ho, sốt, thở mệt. Cách nhập viện 21 ngày, BN được nhập BV tỉnh với chẩn đoán viêm phổi, điều trị kháng sinh tĩnh mạch 6 ngày. BN xuất viện còn ho nhiều, quấy khóc, sốt trong 15 ngày tiếp theo nên nhập BV tỉnh và được chuyển BVNĐTP. Tình trạng lúc nhập viện: tỉnh, thở NCPAP, mạch khó bắt, huyết áp không đo được, SpO2 91%, thở co lõm ngực nặng 65 lần/phút, phổi ran ẩm, giảm phế âm bên trái, WBC 3 k/µL, CRP 178.2 mg/L, Xquang ghi nhận tràn dịch màng phổi trái kèm kén khí phổi trái. Tiền căn: chưa chích ngừa mũi 5 trong 1, bé hay khò khè từ lúc 4 tháng tuổi. Xử trí khi nhập viện: chuyển thở máy, dùng kháng sinh Imipenem, Vancomycin, chống sốc với Lactat Ringer sau đó chuyển Dopamin, Noradrenalin. Sau 4 giờ điều trị, BN được chuyển hồi sức, tiếp tục thở máy, dùng vận mạch Dopamin, Adrenalin, ngưng Imipenem, dùng Meropenem, Vancomycin và Amikacin. CTscan lần 1 (hình 5): viêm xẹp toàn bộ thuỳ dưới phổi trái, tràn dịch màng phổi trái. BN được chọc dẫn lưu dịch màng phổi ra dịch mủ vàng nâu, thêm kháng sinh Colistin. Kết quả cấy dịch màng phổi nhiễm Pseudomonas aeruginosa. Cấy máu nhiễm Acinetobacter lwoffii. Siêu âm: tràn dịch màng phổi trái lượng vừa, có vách hoá. Ct-scan lần 2 (hình 6): xẹp phổi, viêm phổi hoại tử thuỳ dưới phổi trái, tràn mủ màng phổi trái vách hoá. Sau 13 ngày điều trị, BN vẫn còn sốt, thở máy không cải thiện, ống dẫn lưu không ra thêm, được hội chẩn thêm Ciprofloxacin và quyết định phẫu thuật. Ngày 17, BN được phẫu thuật nội soi lồng ngực hút rửa sạch dịch mủ, phá vách, lấy giả mạc và một phần mô phổi hoại tử. Kháng sinh sau mổ: Imipenem, Clindamycin, Colistin, Ciprofloxacin. Xquang sau mổ (hình 7) ghi nhận kén khí to đáy phổi trái. BN được ngưng thở máy sau mổ 1 tuần và xuất viện sau mổ 25 ngày. Tổng số ngày điều trị là 42 ngày. Xquang sau xuất viện 3 tuần chỉ còn tổn thương kén khí nhỏ vùng đáy phổi trái. BN hồi phục tốt.
Hình 5: CTscan ngực lần 1
Hình 6: CTscan ngực lần 2
Hình 7: Xquang ngực sau mổ
Hình 8: Xquang ngực sau xuất viện
CA BỆNH 3
BN nam, 8 tuổi, nhập viện vì sốt kéo dài, ho đàm. BN sốt cao liên tục ho đàm hơn 10 ngày được điều trị tại BV tỉnh với kháng sinh Ceftriaxon 6 ngày, sau đó đổi Imipenem và Vancomycin 4 ngày. Tình trạng BN không cải thiện được chuyển tuyến. Tình trạng BN lúc nhập viện: sốt cao, môi hồng nhạt với oxy canula, thở co lõm ngực, phổi trái phế âm giảm. Xquang ngực lúc nhập viện cho thấy tràn dịch màng phổi trái. CTscan ngực lần 1 (hình 7): viêm hoại tử thùy dưới phổi trái và tràn dịch màng phổi hai bên. Siêu âm ngực: đông đặc toàn bộ thùy dưới phổi trái và tràn dịch màng phổi bên trái lượng ít. WBC: 15k/uL Neu 11 k/uL, CRP: 78 mg/L. PCR lao âm tính. Xét nghiệm vi sinh khác bao gồm cấy máu dương tính với trực khuẩn gram âm (không định danh), cấy đàm âm tính. BN tiếp tục điều trị với kháng sinh Imipenem và Clindamycin trong vòng 8 ngày nhưng tình trạng vẫn không cải thiện. Dựa vào kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi quyết định sử dụng thêm Ciprofloxacin. Tình trạng lâm sàng của BN có cải thiện sau 4 ngày điều trị với Ciprofloxacin, BN giảm sốt, CRP giảm. BN tiếp tục được điều trị với Imipenem, Clindamycin và Ciprofloxacin thêm 24 ngày và chuyển sang sử dụng Clindamycin đường uống. CTscan ngực lần 2 (hình 8) tình trạng hoại tử nhu mô có cải thiện, tràn dịch màng phổi lượng ít. Tổng số ngày điều trị là 45 ngày. BN xuất viện hết sốt, thở đều phổi phế âm rõ.
Hình 9: CTscan lần 1
Hình 10: CTscan lần 2
BÀN LUẬN
Hàng năm, có khoảng 150 triệu trẻ em trên thế giới mắc viêm phổi [6]. Nhờ sự ra đời của vắc xin phế cầu, tỷ lệ viêm phổi cần nhập viện ở trẻ em có xu hướng giảm. Tuy nhiên, biến chứng của viêm phổi lại tăng trong 2 thập kỷ gần đây [2], [4], [5], [8]. Trong một năm, chúng tôi ghi nhận 3 ca viêm phổi hoại tử, chiếm tỷ lệ 0.1%. Tỷ lệ này theo Lemaitre (2013) là 0.8% và theo Krenke (2015) là 3,7% [2], [4]. Sự thay đổi này tuỳ thuộc nhiều yếu tố như môi trường, mùa, tác nhân gây bệnh, khuynh hướng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng [5]. Hầu hết các ca viêm phổi hoại tử xảy ra ở trẻ trước đó hoàn toàn khoẻ mạnh [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không trường hợp nào có suy giảm miễn dịch, chỉ một trường hợp trẻ có khò khè từ 4 tháng tuổi và chưa chích mũi 5 trong 1(ca 2).
Chẩn đoán VPHT dựa vào diễn tiến lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm hình ảnh học. Khi viêm phổi không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp, VPHT cần được nghĩ tới và xác định bằng Xquang ngực, siêu âm ngực và CT-scan ngực [2]. Trên Xquang ngực có thể thấy hình ảnh đông đặc phổi kèm bóng khí nhỏ nhưng tỷ lệ thấy được bóng khí trên Xquang không cao. Siêu âm ngực là phương pháp không xâm lấn, rẻ tiền và có thể thực hiện nhiều lần giúp đánh giá ban đầu và theo dõi diễn tiến. Trên siêu âm có thể ghi nhận dịch màng phổi, đông đặc phổi và mức độ tưới máu phổi ở vùng đông đặc. Ct-scan ngực là phương pháp hữu ích và nhạy cảm giúp xác định VPHT [2]. Các dấu hiệu nhận biết là hình ảnh đông đặc phổi kèm các hang nhỏ vách mỏng ở một hay nhiều thuỳ, dò phế quản màng phổi, áp xe phổi [1]. Các hang nhỏ chứa khí hoặc dịch mủ được hình thành do sự hoại tử các tiểu phế quản hoặc phế quản. Hoại tử lan rộng của phổi hướng về phía màng phổi gây ra dò phế quản màng phổi [1], [6]. Sự phát triển của Ct-scan giúp phát hiện nhiều trường hợp viêm phổi hoại tử hơn so với trước kia [8]. Cả 3 trường hợp của chúng tôi đều được chụp Ct-scan ngực có cản quang và có hình ảnh đặc trưng của VPHT.
Về xét nghiệm vi sinh, cả 3 trường hợp đều được cấy máu, dịch hút mũi họng và dịch màng phổi giúp xác định tác nhân gây bệnh. Kết quả cấy âm tính trong một trường hợp, cấy dương tính trong 2 trường hợp còn lại. Điều này phù hợp vì theo các nghiên cứu khác, có đến 25-89% các trường hợp kết quả cấy âm tính [1], [3], [6]. Dịch hút mũi họng thường khó lấy ở trẻ em và kết quả thường không chính xác. Cấy dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm lấy trong lúc phẫu thuật có kết quả đáng tin cậy hơn [7]. Tác nhân thường gặp gây viêm phổi có biến chứng là Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus [2], [5], [8]. Các vi khuẩn khác ít gặp hơn bao gồm Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumonia, Pseudomonas spp., Fusobacterium spp… [8]. Khác với người lớn, Klebsiella pneumoniae không phải là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi hoại tử ở trẻ em [10].
Cho đến hiện nay, hướng điều trị viêm phổi hoại tử chủ yếu dựa vào kinh nghiệm các chuyên gia và qua những báo cáo hồi cứu mô tả. Các phương pháp bao gồm hỗ trợ hô hấp, kháng sinh, dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật. Kháng sinh điều trị kéo dài là nền tảng trong điều trị viêm phổi hoại tử [5]. Kháng sinh đầu tay trên một trẻ khoẻ mạnh không suy giảm miễn dịch cũng giống như điều trị tràn mủ màng phổi, phải bao phủ các vi khuẩn gram dương đặc biệt là phế cầu, S. aureus, S. pyogenes. Lựa chọn kháng sinh còn tuỳ thuộc vào kết quả cấy, đặc điểm dịch tễ học cũng như các dữ liệu về vi sinh ở từng trung tâm. Ngoài ra, theo Master (2017), kháng sinh bao phủ vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ III hoặc IV nên được kết hợp thêm đối với trẻ chưa miễn dịch với H. influenzae type b (Hib), suy giảm miễn dịch hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện [5]. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 28-42 ngày theo các nghiên cứu [2], [4], [8]. Qua 3 trường hợp, chúng tôi sử dụng kết hợp cephalosporin thế hệ III hoặc IV với Vancomycin và nhóm Aminoglycosides. Nếu BN không đáp ứng sẽ chuyển nhóm Carbapenem với Vancomycin và Clindamycin. Một điều đáng chú ý là 2/3 trường hợp có kết quả cấy dương tính với vi khuẩn Gram âm, có 1 trường hợp kết quả cấy đa kháng (Pseudomonas aeruginosa + Acinetobacter lwoffii) nên chúng tôi có sử dụng thêm Cirprofloxacin, Colistin, kết quả có đáp ứng. Tổng số ngày điều trị kháng sinh là 42-45 ngày.
Những lựa chọn can thiệp trên bệnh nhân VPHT cũng tương tự như đối với tràn mủ màng phổi, bao gồm dẫn lưu màng phổi kèm hoặc không kèm thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc mổ mở ngực. Chúng tôi có 2 trường hợp được phẫu thuật nội soi lồng ngực bơm rửa làm sạch mủ và một trường hợp chỉ dẫn lưu màng phổi kết hợp điều trị kháng sinh.
Dẫn lưu màng phổi kèm hoặc không kèm thuốc tiêu sợi huyết là một phương pháp điều trị hiệu quả trong phần lớn các trường hợp VPHT ở trẻ em [2], giúp giải quyết mủ màng phổi, đồng thời lấy mẫu tìm tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, dẫn lưu màng phổi ko giúp giải quyết các ổ mủ khu trú. Dẫn lưu màng phổi kéo dài hơn 7 ngày và thuốc tiêu sợi huyết có thể thất bại trong 10-30% trường hợp và làm tăng nguy cơ dò phế quản màng phổi [2], [8], [11].
Vì vậy, phẫu thuật vẫn đóng một vai trò nhất định trong điều trị VPHT. Mục đích đầu tiên của phẫu thuật là xử trí các thương tổn đồng thời của màng phổi như tràn mủ màng phổi lan toả hay khu trú, dò phế quản màng phổi kéo dài. Có thể lựa chọn phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc mở ngực để làm sạch mủ, bóc vỏ phổi, phá vỡ các hang, vách. Mục đích thứ hai của phẫu thuật là xử trí hoại tử tiến triển nhu mô phổi, bao gồm cắt thùy, phân thùy hoặc cắt toàn bộ phổi. Chỉ định phẫu thuật khi lâm sàng không cải thiện (tình trạng nhiễm trùng, suy hô hấp) dù đã có dẫn lưu màng phổi, dò phế quản màng phổi kéo dài hoặc hoại tử phổi tiến triển chiếm hơn 50% một thuỳ, bệnh nhân ho ra máu lượng lớn [5].
Về kết quả, cả 3 trường hợp của chúng tôi đều hồi phục tốt và Xquang ngực cho kết quả cải thiện sau xuất viện 1 tháng. Theo nhiều nghiên cứu, khác với người lớn, mặc dù là biến chứng nặng của viêm phổi, tỉ lệ tử vong của VPHT ở trẻ em không cao và hầu hết hồi phục hoàn toàn trên lâm sàng trong vòng 2 tháng, Xquang và CT scans bình thường hoặc cải thiện trong vòng 6 tháng sau xuất viện [2], [5], [8], [9].
KẾT LUẬN
Viêm phổi hoại tử là một trong những biến chứng nặng của viêm phổi, tuy ít xảy ra ở trẻ em nhưng có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Ctscan ngực giúp phát hiện và chẩn đoán xác định khi viêm phổi không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp. Bệnh nhi viêm phổi hoại tử có thể hồi phục hoàn toàn sau điều trị bảo tồn với kháng sinh và dẫn lưu màng phổi. Can thiệp ngoại khoa được đặt ra khi không đáp ứng điều trị bảo tồn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Cicak B, Verona E, Mihatov-Stefanovic I. Necrotizing pneumonia in infants. Acta Clin Croat. 2010;49(3):321-6.
- Krenke K, Sanocki M, Urbankowska E, Kraj G, Krawiec M, Urbankowski T, et al. Necrotizing Pneumonia and Its Complications in Children. Adv Exp Med Biol. 2015;857:9-17.
- Lai JY, Yang W, Ming YC. Surgical Management of Complicated Necrotizing Pneumonia in Children. Pediatr Neonatol. 2017;58(4):321-7.
- Lemaitre C, Angoulvant F, Gabor F, Makhoul J, Bonacorsi S, Naudin J, et al. Necrotizing pneumonia in children: report of 41 cases between 2006 and 2011 in a French tertiary care center. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(10):1146-9.
- Masters IB, Isles AF, Grimwood K. Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children? Pneumonia (Nathan). 2017;9:11.
- Puligandla P.S., Laberge J.M. Infections and diseases of the lungs, pleura, and mediastinum. In: Coran A.G., Adzick N.S., Krummel T.M., Laberge J.M., Caldamone A., Shamberger R., editors. Pediatric Surgery. 7th ed2012.
- Ramgopal S, Ivan Y, Medsinge A, Saladino RA. Pediatric Necrotizing Pneumonia: A Case Report and Review of the Literature. Pediatr Emerg Care. 2017;33(2):112-5.
- Sawicki GS, Lu FL, Valim C, Cleveland RH, Colin AA. Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children. Eur Respir J. 2008;31(6):1285-91.
- Schweigert M, Dubecz A, Beron M, Ofner D, Stein HJ. Surgical therapy for necrotizing pneumonia and lung gangrene. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(7):636-41.
- Tsai YF, Tsai YT, Ku YH. Surgical treatment of 26 patients with necrotizing pneumonia. Eur Surg Res. 2011;47(1):13-8.
- Thomson AH, Hull J, Kumar MR, Wallis C, Balfour Lynn IM. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax. 2002;57(4):343-7.